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Questionnaire pré-rendez-vous

Ce questionnaire permet au praticien de connaître votre état de santé avant de vous recevoir. Certaines maladies et certains traitements modifient la façon de réaliser les soins dentaires. Vos réponses sont couvertes par le secret médical.

Vous préférez le remplir sur papier ? et apportez-le au rendez-vous.

Vos coordonnées

Votre santé

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Avez-vous un diabète ?
Avez-vous une maladie ou un traitement qui diminue votre immunité ?
Avez-vous un autre problème de santé ?
Êtes-vous enceinte ?